דיאטנים ודיאטניות

הדיאטן הקליני הישראלי או בשמו השני – התזונאי, מוגדר בחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס"ח-2008 (להלן: "החוק").[1] החוק, מגדיר במדויק מהו המסלול לקבלת תעודת התזונאי (להלן: "התעודה"), אשר בסופו של דבר יכשיר כביכול את מתן הייעוץ התזונתי לקהל הרחב.[2] אותו המסלול כולל ביצוע תואר אקדמי ראשון באחד מחמשת המוסדות אשר הוכרו על-ידי משרד הבריאות, ביצוע הכשרה מעשית בת שישה חודשים ומעבר מבחן רישוי ממשלתי.[3] לאור הנתונים, נראה כי המסלול אורך כ-4 שנים. מה שנראה הוגן כאשר אנו יוצאים מנקודת הנחה שייעוץ לא מתאים עלול לסכן את בריאות הציבור, ובפרט את החולים במחלות השונות (כגון: מחלות כרוניות ומחלות עם הגבלות תזונתיות).[4]

אם כן, ניתן לראות את אותה תעודת תזונאי אשר ניתנת על-ידי משרד הבריאות כהסמכה להיות דיאטן קליני. אך מה באופן קונקרטי תעודה זאת מעניקה? ניתן להסיק כי התעודה מעניקה את היכולת הייחודית לטפל בדורשי ייעוץ תזונתי, אך לא כך המצב. כשצוללים אל החוק, נראה כי התעודה מעניקה ייחוד תואר שמי בלבד, בכך רק נושא התעודה יוכל על-פי החוק להיקרא דיאטן קליני או תזונאי.[5] נשאלת השאלה, כיצד הדין הישראלי מוודא כי כלל דורשי הייעוץ התזונתי יקבלו יעוץ אמין, מבוקר ומוסמך? התשובה הפשוטה היא שהוא פשוט לא מוודא זאת. נציין כי אכן ישנה אפשרות בס' 5 לחוק לעגן ייחוד פעולות למקצוע הדיאטן הקליני, זאת באמצעות מתן צו אשר פרסומו שקול להחלטת שר הבריאות תוך התייעצות עם הועדה המייעצת ובאישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות.[6]

בשורה התחתונה – נראה כי כיום כל אדם רשאי על-פי חוק להעניק ייעוץ תזונתי! (להלן: "הבעיה").

הייתה לי הזכות להציף בעיה זו כסטודנט וחונך בקליניקה למשפט ובריאות (לזכויות החולה) ואף לכתוב עבודת מחקר מקיפה אשר סוקרת את הסוגיה. אקדים ואומר, כי גם כיום הבעיה קיימת ואנו מקדמים פתרונות אפשריים לבעיה. כחלק מקידום לפתרון הבעיה, התקיים, בין היתר, שולחן עגול אשר כלל דיון מקיף עם בכירי התחום ממשרד הבריאות, מהאקדמיה, מהפרקטיקה, מבית המחוקקים ואף מתחום הרגולציה תוך השתתפות של כבוד השופטת בדימוס ד"ר איריס סורוקר.

פתרונות מוצעים:

ניתן לומר כי את הפתרונות ניתן לחלק לשתי קבוצות עיקריות – פתרונות "פלסטר" ופתרונות מקיפים. פתרונות ה"פלסטר", אמנם מעלים קונוטציה שלילית אך לא כך הסיטואציה. מדובר בפתרונות אשר יכולים להעלות מודעות רבה ולגרום לבעיה להצטמצם משמעותית. מלבד פתרונות ה"פלסטר" קיימים גם הפתרונות המקיפים, אשר כשמם כן הם, עוקרים את הבעיה מהשורש. ניתן להסיק שלא יהיה קל למצוא קונצנזוס בנושא זה, וייתכן שאף ניתקל בקשיים רגולטוריים בדרך. ברורה לעין העובדה שלפנינו ישנו תחום "פרא-רפואי", אשר פתוח לקהל הרחב, כאשר כל אדם כאמור עלול לשים עצמו על שולחן המטפל. נראה כי בעת העלאת הפתרונות, עלולים להתנגש אינטרסים וזכויות שונים. על-כן, יש לבחון בזהירות את צעדינו כדי למצוא את הפתרון האופטימלי.

פתרונות ה"פלסטר":

פתרון ה"פלסטר" הראשון שאציע הוא חקיקת חובת גילוי. כלומר, הטלת חובה אקטיבית על כל מי שהוא לא דיאטן קליני בעל תעודה. בכך, מחובתו יהיה להבהיר ולוודא כי המטופל שלו הביע הסכמה מרצון להיות מטופל אצל אדם שלא דיאטן מוסמך ואופן טיפול או מתן הייעוץ שהוא מעניק לא מוכח מדעית. נראה כי מדובר בפתרון "פלסטר" מכיוון שהדבר לא ימנע את הפגיעה האדירה בבריאות הציבור שעלולה להיגרם למטופלים אשר מקבלים טיפול שאינו מוכח מדעית.[7] עם זאת, זה עשוי להעלות את המודעות בדבר השלכות של טיפול שאינו מוכח מדעית שכזה ואף להאדיר את עקרון ההסכמה מדעת תוך מניעה מפגיעה בעיקרון האוטונומיה של המטופל.[8] אציין כי אף הוטלה בעבר חובת גילוי שכזאת בפרשת סאקר בפסק דינה של כבוד השופטת אגמון-גונן בבית המשפט המחוזי בתל-אביב.[9] פרשת סאקר עוסקת בבקשה לתובענה ייצוגית אשר בין היתר אחת הטענות כנגד מר סאקר הייתה שהעניק טיפול שאיננו מוכח מדעית,  ושלא נכלל ברפואה הקונבנציונלית (מוכח פחות מ-30%). בכך כבוד השופטת אגמון גונן פסקה:

"אני סבורה, כי בראש ובראשונה, המטופל הפוטנציאלי, בין אם הינו בריא, בין אם הינו סובל ממחלה כלשהי, צריך לדעת באיזה סוג טיפול מדובר ומהי המסגרת הטיפולית אליה הוא נכנס. יש להבהיר, על כן, בראש ובראשונה, כי מדובר בטיפול ממשפחת הרפואה המשלימה, ולהבהיר כי אינו מבוססת מדעית."[10]

בכך בעצם, מטילה כבוד השופטת אגמון-גונן את חובת הגילוי, זאת תוך אזכור של עיקרון האוטונומיה ועקרון ההסכמה מדעת. יש לתת חשיבות כי מדובר בבקשה לתביעה ייצוגית אשר הוגש ערעור עליה בפני בית המשפט העליון. עם זאת לטעמי, פתרון "פלסטר" זה צריך להיות מעוגן בחקיקה ראשית, בצירוף סנקציה עונשית ופירוט על אופן אכיפתו.

פתרון ה"פלסטר" השני שאציע הוא קידום מודעות. לטעמי, פתרון יעיל נוסף הוא לעורר את השיח הציבורי בנושא, שיח שכולל את הפצת העובדות על דיוקן. מטרת שיח זה היא להבין כי משרד הבריאות מכיר אך ורק בסוג אחד של מטפלים כמעניקים של ייעוץ תזונתי ואלו הם הדיאטנים הקליניים, או בשמם השני –   התזונאים הקליניים. אין כוח חזק ככוחו של דעת הציבור, ועל-כן חשוב מאוד שהציבור יהיה מודע לעובדות כהווייתן. אנשים מבוגרים, אנשים בעלי מערכת חיסונית חלשה, חולים במחלות כרוניות ואנשים בריאים עלולים לבחור ללכת למטפל שאינו בעל ידע מדעי מוכח , עקב משיכת העין לפרסומיים שיווקיים או הכרה אינטרנטית רחבה. דוגמה מובהקת לכך ניתן לתת מהתחקיר שנעשה בערוץ "כאן" על האחים גיל, כאשר שיווקו פתרון לדמנציה ואלצהיימר. מאותו תחקיר ניתן ללמוד שפתרונם המוצע של המטפלים הללו, עלול להיות מסוכן לציבור, [11] בשילוב תרופות המטופל. אמנם מדובר בדוגמה אחת בלבד, אך יש משהו שאנחנו, כמטופלים, צריכים להבין. שכן למעשה, תוצאות הרזיה, שיווק נכון, או כמות צפיות או עוקבים ברשתות החברתיות אינם מבטיחים שהטיפול אשר אנחנו מקבלים נכון ואינו פוגע בבריאותנו. משרד הבריאות הוא הגוף הממשלתי אשר מאמת כי המטפל מוסמך להעניק ייעוץ תזונתי וכי הטיפול אשר אנחנו מקבלים נכון ויעיל. על-כן יש לשים את דעתנו על כך שמשרד הבריאות הסמיך את הדיאטן הקליני בלבד. חשוב להזכיר ולשים לב להבדל, כאמור בפרק המבוא, קיים ייחוד תואר למקצוע הדיאטן הקליני, ועל כן כדי לזהות אם המטפל העומד מולנו הוא דיאטן קליני בעל תעודה תיאור המטפל יהיה: תזונאי, דיאטן, תזונאי קליני או דיאטן קליני, כל שאר הכינויים שיוצעו על-ידי מעניקי ייעוץ תזונתי הם אינם דיאטנים קליניים ואינם הוסמכו על-ידי משרד הבריאות.[12]

פתרונות מקיפים:

מטרת הפתרונות המקיפים היא לעקור את הבעיה מהשורש, להבין את בעיית הרוחב שלפנינו ולפתור אותה. אם מטרת פתרונות ה"פלסטר", שהובאו לעיל הייתה להביא להפחתת הפגיעה בבריאות הציבור, בפתרונות המקיפים אנו מדברים על קידוש בריאות הציבור תוך ביצוע רגולציה, שתוסדר חקיקתית. הפתרון המקיף בא להשלים משהו שחסר בדין הישראלי וזהו מודל מסודר שמכיר בתחום מקצועות התזונה. כלומר, אם עד היום הדין הישראלי הכיר בתחום מקצועות התזונה כעוד מקצוע בריאות "פרא-רפואי", הקריאה לפתרון מקיף יוצאת מנקודת הנחה שיש צורך להסתכל לתחום זה "בעיניים" ולהבין איזו אסדרה חקיקתית דרושה. אם בפתרונות ה"פלסטר" קיים קונצנזוס מסוים, ניתן לומר שיש צורך להשקיע מחשבה יחד עם גורמי מקצוע מומחים: רגולטורים, גורמים מהפרקטיקה, גורמים מהאקדמיה ואנשי משפט אשר יגיעו להחלטה איך יראה מודל זה. מה שבטוח הוא שטוב המוקדם מהמאוחר, מכיוון שהמצב הבעייתי ביותר הוא המצב הנוכחי הקיים. בעבודת המחקר שלי סקרתי חמישה מודלים עיקריים מכלל מדינות ארה"ב ואוסטרליה, המסקנה העיקרית אליה הגעתי היא כי ישנם שני מודלים אמריקאיים אופציונליים שיכולים להוות בסיס לאסדרת תחום מקצועות התזונה במדינת ישראל;

המודל הראשון אשר הצעתי במחקרי הוא המודל המוחלט אשר מעניק ייחוד פעולות מלא לדיאטן הקליני. כך שרק דיאטן קליני מוסמך,  יוכל להעניק ייעוץ תזונתי במדינת ישראל. נראה כי מודל זה מבטיח שכלל המטופלים יקבלו טיפול בטוח ויעיל על-ידי גורם מקצועי המוסמך לכך. את מודל זה יש לעגן בחקיקה ראשית או לחלופין בצו שיינתן על-ידי שר הבריאות וזאת תוך תיקון התוספת השנייה בחוק בהתאם לס' 5.[13] בעת שקילתנו אם לאמץ את מודל זה נראה כי ברור שבריאות הציבור עולה על סדר היום. עם-זאת ניראה כי מודל זה גורם לפגיעה בחופש העיסוק, ועלינו לבחון האם מדובר בפגיעה מידתית אשר מדינת ישראל מוכנה לשאת אותה לטובת בריאות הציבור. ניתן להסביר באמצעות גרף פשוט את שאיפת חלוקת הסמכויות למתן ייעוץ תזונתי, זאת כאשר מעניק ייחוד פעולות מוחלט לדיאטן הקליני (כאשר הצבע הכחול מייצג את כמות הסמכויות למתן ייעוץ תזונתי):

המודל השני אשר הצעתי בעבודת המחקר שלי הוא המודל המחולק. מודל זה בעצם מעניק ייחוד פעולות בצורה היררכית, תוך שהוא מבחין בין שלושה מדרגים. הראשון במדרג הוא הדיאטן הקליני. המודל המחולק למעשה מעניק ייחוד פעולות רחב אשר כולל את כלל הסמכויות בתחום הייעוץ תזונתי, בין היתר – ייעוץ תזונתי למטופלים בעלי מערכת חיסונית חלשה, ייעוץ בבתי חולים ועוד.

השני במדרג ההיררכי הוא האדם אשר מחזיק בתעודה מסמיכה (לא תעודת תזונאי) אשר קבלתה מותנית בהכשרה מסוימת. אותה תעודה בעצם תעניק לו סמכויות מצומצמות מזה של הדיאטן קליני, זאת תוך היתר להעניק ייעוץ תזונתי בתחום הכשרתו בלבד. בתחום מקצועות התזונה בישראל ישנן מספר רב של תעודות שונות אשר אינן מוכרות על-ידי משרד הבריאות, מכך ניתן להסיק שנושאי תעודות אלו כלל אינם מפוקחים. בכך, נראה שהעמדת תנאים וסטנדרטים על-ידי משרד הבריאות, תוך פיקוח עליהם, ומתן סמכויות מצומצמות יוכלו להפחית את הפגיעה בבריאות הציבור. מעבר לכך, יש שיאמרו כי חקיקת המודל המוחלט עלול לפגוע פגיעה שאינה מידתית בחופש עיסוקם של אותם עוסקים בתחום מקצועות התזונה שאינם דיאטנים קליניים, בכך נראה שהמודל המחולק פותר את פגיעה זאת בכך שפוגע פגיעה מידתית אם בכלל בחופש עיסוקם וזאת יש לציין תוך איזון ראוי עם האינטרס החשוב לבריאות הציבור.

השלישי במדרג במודל המחולק, הוא בעצם האדם אשר לא הוסמך לדיאטן קליני ואינו נושא תעודה מוכרת, ובכך אינו נכנס במדרג הראשון והשני. ניתן לראות במדרג השלישי מעין מדרג שיורי. האדם במדרג השלישי לא יהיה בעל סמכות להעניק ייעוץ תזונתי ואם יעשה כך ייחשב ל"מתחזה" שעובר עבירה פלילית. כלומר במודל המחולק אנו מטילים את מלאכת הייעוץ התזונתי לקהל הרחב אך ורק לאדם אשר עבר את המסלול בכדי להיות דיאטן קליני. עם-זאת, אנו מאפשרים מתן ייעוץ תזונתי ספציפי לבעלי תעודה שהכירו בהם כמומחים בדבר, פרט לשני גורמים אלו כל אדם אשר יעניק ייעוץ תזונתי ייחשב כ"מתחזה". ניתן להבחין בגרף הסמכויות שלהלן , במטרה להסביר את חלוקת הסמכויות. זאת כאשר הצבע הכחול ממחיש את כמות הסמכויות לייעוץ תזונתי במודל;

כפי שציינתי לעיל, כדי לעגן מודל מבין המודלים האופציונליים כפי שהובאו לעיל יש צורך באסדרה שתיעשה בחקיקה ראשית , שתכלול בין היתר גם את מנגנון האכיפה. אין ספק שבעת אסדרת תחום מקצועות התזונה לא יהיה קונצנזוס על בחירת זהות המודל הישראלי העתידי. עם-זאת, לטעמי הגיע הזמן להתעורר ולהבין כי המצב אשר אנו נמצאים בו כעת הוא המצב הבעייתי ביותר, כאשר כל אדם יכול להעניק ייעוץ תזונתי ככל העולה על רוחו ואף לעיתים לגרום לסכנה של ממש, כלומר דרוש שינוי. לסיום רשימה זו אשמח לצרף גרף השואף לייצג את המצב הנוכחי בדין הישראלי (כשהצבע הכחול מייצג את כמות הסמכויות אשר החוק הנוכחי מקנה למתן ייעוץ תזונתי);

[1] חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס"ח-2008.

[2] שם בס 2' ופרט 4 בתוס' 1.

[3] שם; ראו, https://www.health.gov.il/Subjects/MedicalAndHealthProfessions/dietitian/Pages/Learning-centers.aspx (להלן: "מוסדות הלימודים אשר הוכרו על-ידי משרד הבריאות ללימוד תואר במדעי התזונה").

[4] להרחבה על תזונה בריאה והקשר שלה לבריאות ראה "ההמלצות התזונתיות החדשות", משרד הבריאות,2019. בקישור: https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/dietary-guidelines.pdf; ראו גם: דו"ח והמלצות ועדת האסדרה לתזונה בריאה. ועדה שהוקמה בשנת 2016 במסגרת תכנית לאומית לקידות אורח חיים פעיל ובריא – "אפשרי בריא", על ידי משרד הבריאות. לדו"ח:

https://www.health.gov.il/publicationsfiles/healthydietcommittee_recommendation.pdf; להמלצות הוועדה (מצגת): www.health.gov.il/PublicationsFiles/HealthyDietCommittee_21112016.pdf (להלן: "הסיכונים בטיפול בידי מי שאינו בעל ידע מדעי מוכר").

[5] ס' 4 לחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס"ח-2008.

[6] ס' 5 ותוס' 2 לחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס"ח-2008.

[7] הסיכונים בטיפול בידי מי שאינו בעל ידע מדעי מוכר, לעיל ה"ש 4.

[8] נילי קרקו אייל, דוקטרינת ההסכמה מדעת בחוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996 11, 281–282 (2008 .(

[9] ת"צ (מחוזי ת"א) 13345-12-15 פלונית נ' עדי סאקר (פורסם בנבו, 16.06.2020).

[10] שם, בפס' 7.1.3.ב.

[11] ראו לדוגמא,  https://www.youtube.com/watch?v=A8CDRd_GiS4&ab_channel=%D7%9B%D7%90%D7%9F-%D7%93%D7%99%D7%92%D7%99%D7%98%D7%9C (להלן: "סרטון התחקיר על האחים גיל").

[12] ס' 4 לחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס"ח-2008.

[13] ס' 5 ותוס' 2 לחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס"ח-2008.